Copertura medica
Un elemento basilare dell'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro è la copertura medica.
Questa copertura si applica a tutte le spese mediche . Comprende le spese addebitate per visite mediche, cure ospedaliere, assistenza infermieristica, farmaci, test diagnostici medici, terapia fisica e attrezzature mediche durevoli (come stampelle e sedie a rotelle). La copertura medica è in genere illimitata senza franchigie o copays. Le prestazioni vengono fornite fino a quando il lavoratore non si è completamente ripreso dall'infortunio. In molti stati, i fornitori sono rimborsati per i servizi medici in base a un programma tariffario. Il programma elenca la maggior parte che un fornitore riceverà per ogni tipo di trattamento.
Cura gestita
La maggior parte degli stati consente ai datori di lavoro o ai loro lavoratori assicuratori di indennizzi di fornire prestazioni nell'ambito di un piano di assistenza gestita. Alcuni Stati richiedono che gli assicuratori offrano ai datori di lavoro un tale piano. I piani di assistenza gestiti variano notevolmente, ma la maggior parte include una o più delle seguenti funzionalità:
- Rete di fornitori Un gruppo di medici e altri fornitori di assistenza sanitaria che hanno stipulato un contratto con un assicuratore o un datore di lavoro per fornire servizi medici a prezzi scontati. I fornitori sono (o dovrebbero essere) qualificati nella medicina del lavoro.
- Gestione dell'utilizzo Un processo progettato per garantire che il tipo di assistenza medica offerta ai lavoratori sia necessario, appropriato e conveniente. Molti piani che includono UR richiedono ai fornitori di ottenere l'approvazione prima di eseguire determinate procedure mediche.
- Farmacia Benefit Manager Un amministratore di un programma di prescrizione di farmaci il cui scopo è quello di controllare i costi. Un PBM stipula contratti con farmacie e produttori di farmaci per ottenere sconti.
- Gestione dell'assistenza medica Assicurare l'assistenza per garantire che i lavoratori infortunati ricevano un trattamento adeguato in modo che possano tornare al lavoro il prima possibile.
Alcuni stati regolano i piani di assistenza gestita, mentre altri no. Laddove si applicano le normative, i piani utilizzati dagli assicuratori o dai datori di lavoro devono soddisfare i requisiti dello Stato. Ad esempio, la legge statale potrebbe richiedere che tutti i piani di assistenza gestiti includano linee guida per il trattamento, revisione dell'utilizzo e gestione dell'assistenza.
Alcuni stati richiedono ai lavoratori infortunati di cercare un trattamento dai fornitori all'interno della rete, se il datore di lavoro ha istituito un piano di assistenza gestita. Altri stati consentono ai lavoratori di cercare un trattamento da fornitori esterni alla rete.
invalidità
Le prestazioni di invalidità sono intese a sostituire gli stipendi che un dipendente perde durante il periodo in cui è disabile a causa di un infortunio sul lavoro. Il lavoratore riceve solo una parte dei salari persi, non l'intero importo.
Tipi di disabilità
Le disabilità sono classificate in quattro categorie:
- Totale temporaneo Il lavoratore è completamente disattivato dall'infortunio e non è in grado di lavorare affatto. La disabilità è a breve termine. Ad esempio, un lavoratore la ferisce e non è in grado di eseguire alcun lavoro per sei settimane. Ritorna ai suoi doveri dopo una disabilità di sei settimane.
- Temporary Partial L'operatore è solo parzialmente disattivato dall'infortunio. La disabilità è a breve termine. Ad esempio, un lavoratore si rompe il braccio sul lavoro. Il lavoratore può lavorare part-time o svolgere un lavoro di livello inferiore mentre il braccio guarisce.
- Totale permanente Un lavoratore non è in grado, a causa dell'infortunio, di guadagnare reddito futuro eseguendo il tipo di lavoro che stava facendo quando si è verificato l'infortunio.
- Parziale permanente La capacità di un lavoratore di guadagnare reddito è parzialmente compromessa a causa di un danno permanente, come perdita dell'udito.
Pagamenti di invalidità
L'ammontare che un lavoratore riceve nei sussidi di invalidità dipende dalla natura della disabilità. La maggior parte delle disabilità è temporanea. La copertura temporanea dell'invalidità è generalmente soggetta a un periodo di attesa (spesso sette giorni). Non vengono forniti benefici a meno che la disabilità non si estenda oltre il periodo di attesa.
I pagamenti totali temporanei per invalidità temporanea totale si basano di solito su una percentuale (come il 66 2/3%) della retribuzione media settimanale dei lavoratori (la retribuzione del lavoratore prima della ferita). Ad esempio, un lavoratore che guadagna normalmente $ 1.000 a settimana è disabilitato per due mesi da una gamba rotta. Riceve $ 667 ogni settimana per il periodo di otto settimane.
Parziale temporaneo In caso di invalidità parziale temporanea, un lavoratore riceve generalmente la sua retribuzione ridotta (per il lavoro che può svolgere) più una percentuale della differenza tra la retribuzione normale del lavoratore e la retribuzione ridotta. Ad esempio, un lavoratore ferisce la gamba. Non può eseguire il suo solito lavoro, che richiede di stare in piedi. Guadagna normalmente $ 1,000 a settimana. Svolge il lavoro di segreteria per due mesi mentre la gamba guarisce. Quel lavoro paga solo $ 500 a settimana. La differenza tra la sua retribuzione normale e la sua retribuzione attuale è di $ 500 a settimana. Durante la sua disabilità di due mesi, guadagna $ 500 più $ 333 (66 2/3% di $ 500) o $ 833 a settimana.
Totale permanente Un lavoratore può essere idoneo per invalidità permanente se lui o lei non è in grado di lavorare a causa di un infortunio sul lavoro che non può essere curato. Il lavoratore è generalmente tenuto a presentare un rapporto medico all'assicuratore del datore di lavoro. Il personale delle richieste dell'assicuratore esamina il rapporto e decide se il lavoratore ha diritto alle prestazioni. Il modo in cui vengono calcolati i benefici varia da stato a stato. In alcuni stati, un lavoratore può ricevere pagamenti per il resto della sua vita.
Parziale permanente In alcuni stati, le disabilità parziali permanenti sono divise in due categorie: programma e non programmato. Pianificare le lesioni coinvolge una particolare parte del corpo come un dito, una mano o un occhio. Un lavoratore che ferisce in modo permanente una parte del corpo elencata nel programma è idoneo per un numero specifico di settimane di pagamenti di invalidità. Ad esempio, un lavoratore che perde un dito può ricevere, ad esempio 45 settimane di retribuzione per invalidità (basato su 66 2/3 della sua retribuzione settimanale media).
Se un dipendente ha subito lesioni parziali permanenti non elencate in base a un programma, le sue prestazioni di invalidità sono calcolate in base alla legge statale. A seconda dello stato, i benefici possono essere basati sull'entità della menomazione del lavoratore, sulla perdita della capacità di guadagno, sulla perdita di salario o su qualche altro fattore.
reinserimento
La maggior parte degli stati fornisce un tipo di riabilitazione professionale ai lavoratori che non sono in grado di tornare al lavoro precedente a causa di un infortunio sul lavoro. Alcuni forniscono anche la riabilitazione psicologica se un lavoratore ha subito un infortunio mentale legato al lavoro.
Morte
Se un dipendente muore a causa di un infortunio sul lavoro, le prestazioni in caso di morte vengono pagate al coniuge del lavoratore, ai figli minori e ad altre persone a carico. Sono inclusi anche i costi di sepoltura.